Un articolo sul Wall Street Journal di Shirley S.
Le soluzioni semplici possono essere quelle sbagliate. Endpoint surrogati, come quelli che misurano lo stress ossidativo, non possono essere estrapolati per dedurre effetti positivi sulla salute in assenza di dati di conferma. Come altre aree della CAM, la nostra capacità di trarre conclusioni è limitata dalla mancanza di dati validi. L’evidenza è incoerente e generalmente insignificante quando si tratta degli effetti degli integratori antiossidanti sull’esercizio. Quindi siamo sfidati a prendere decisioni basate su informazioni incomplete. Alla luce di ciò che sappiamo sugli antiossidanti e sull’esercizio fisico, l’andamento dei dati suggerisce fortemente un beneficio nullo, nella migliore delle ipotesi, con la reale possibilità che ci possano essere conseguenze negative per l’integrazione. Sovrapporre le prove epidemiologiche che guardano alla mortalità, al cancro e ad altri esiti e l’attrattiva degli integratori antiossidanti diminuisce ulteriormente. Il miglior consiglio per chi fa esercizio sembra essere quello di concentrarsi sul consumo di una dieta ricca di frutta e verdura e lasciare le bottiglie di antiossidanti sullo scaffale. Sembra esserci poco di complementare in loro.
Riferimento
Peternelj TT, & Coombes JS (2011). Integrazione di antiossidanti durante l’allenamento: benefico o dannoso? Medicina dello sport (Auckland, N.Z.), 41 (12), 1043-69 PMID: 22060178
Autore
Scott Gavura
Scott Gavura, BScPhm, MBA, RPh si impegna a migliorare il modo in cui vengono utilizzati i farmaci e ad esaminare la professione di farmacista attraverso la lente della medicina basata sulla scienza. Ha un interesse professionale nel migliorare l’uso conveniente dei farmaci a livello di popolazione. Scott ha conseguito un Bachelor of Science in Farmacia e un Master in Business Administration presso l’Università di Toronto e ha completato un programma di residenza in farmacia ospedaliera canadese accreditato. Il suo background professionale include il lavoro in farmacia sia in ambito comunitario che ospedaliero. È un farmacista registrato in Ontario, Canada.Scott non ha conflitti di interesse da rivelare.Dichiarazione di non responsabilità: tutte le opinioni espresse da Scott sono esclusivamente sue opinioni personali e non rappresentano le opinioni di alcun datore di lavoro attuale o precedente o di qualsiasi organizzazione a cui potrebbe essere affiliato. Tutte le informazioni sono fornite solo a scopo di discussione e non devono essere utilizzate in sostituzione della consultazione con un professionista sanitario autorizzato e accreditato.
Se c’è una cosa che ho imparato negli ultimi sette anni o giù di lì che ho bloggato, prima nell’altro mio blog “super segreto” (o, più precisamente, super “non così segreto”), e poi nei quattro anni in cui scrivo qui a Science-Based Medicine (SBM), è che la stragrande maggioranza dei trattamenti di “medicina alternativa”, “medicina complementare e alternativa” (CAM) e di “medicina integrata” (IM) (o come vuoi chiamarli) non sono altro che una medicina placebo. È vero, ci sono eccezioni, come i trattamenti a base di erbe, principalmente perché possono contenere sostanze chimiche che sono farmaci attivi, ma qualsiasi sguardo critico su cose come l’omeopatia (che è acqua), il reiki (che è la guarigione della fede che sostituisce le credenze mistiche orientali per il cristianesimo ), l’agopuntura (i cui effetti, se testati rigorosamente, si rivelano non specifici) o la “guarigione energetica” devono concludere che tutti gli effetti di queste modalità sono effetti o risposte placebo. Dati gli scritti su questo argomento di Steve Novella, Mark Crislip, Harriet Hall, Peter Lipson, me stesso e altri, questo dovrebbe essere abbondantemente chiaro ai lettori di questo blog, ma, anche così, vale la pena ripeterlo. In effetti, probabilmente non può essere ripetuto abbastanza.
C’è stato un tempo non molto tempo fa in cui i sostenitori della medicina non scientifica hanno provato molto, molto duramente a sostenere che i loro farmaci hanno effetti reali sui sintomi e sulla malattia al di là degli effetti placebo. Di solito basano tali argomenti su piccoli studi clinici progettati in modo meno rigoroso, principalmente perché, se c’è un’altra cosa che sapevo prima dalla mia formazione medica idealis costo ma che è stata particolarmente rafforzata in me da quando ho iniziato a scrivere sul blog, è che i piccoli studi clinici sono molto inclini a falsi positivi. Spesso arrivavano con qualche spiegazione fisiologica o biologica agitata, che, nel caso di qualcosa come l’omeopatia, spesso violava le leggi della chimica e della fisica. Sia come sia, più grande e più rigorosamente progettato lo studio clinico, gli effetti meno evidenti diventano fino a quando, nel caso di terapie CAM che non fanno nulla (come l’omeopatia), non collassano in nessun effetto rilevabile al di sopra di quello del placebo. Anche così, ci sono spesso abbastanza studi clinici apparentemente “positivi” sull’acqua (omeopatia) che gli omeopati possono ancora aggrapparsi a loro come prova che l’omeopatia funziona. Personalmente, penso che Kimball Atwood abbia detto meglio quando ha citato un omeopata che ha detto senza mezzi termini: “O l’omeopatia funziona, o gli studi clinici no!” e ha concluso che, per trattamenti altamente non plausibili come l’omeopatia, gli studi clinici come attualmente costituiti sotto il paradigma della medicina basata sull’evidenza, rispetto a quella basata sulla scienza, non funzionano molto bene. In effetti, il contrasto tra SBM ed EBM è stato uno dei temi principali di questo blog negli ultimi quattro anni. In ogni caso, per molto tempo, gli appassionati di CAM hanno sostenuto che le CAM funzionano davvero, davvero, che funzionano meglio del placebo, proprio come la vera medicina.
Negli ultimi anni, tuttavia, alcuni professionisti della CAM e ciarlatani hanno iniziato a riconoscere che, no, quando testati in rigorosi studi clinici i loro farmaci non hanno davvero alcun effetto rilevabile oltre a quello del placebo. Un vero scienziato, di fronte a risultati così clamorosamente negativi, abbandonerebbe tali terapie poiché, per definizione, una terapia placebo è una terapia che non fa nulla per la malattia o la condizione da trattare. Gli “scienziati” CAM, invece, non abbandonano le terapie che hanno dimostrato di non funzionare. Invece, alcuni di loro hanno trovato un modo per continuare a usare tali terapie. Il modo in cui lo giustificano è sostenere che la medicina placebo non è solo una medicina utile ma una medicina “potente”. In effetti, un articolo di Henry K. Beecher del 1955 si riferiva al “potente placebo”. Questo costrutto consente loro di “ribattezzare” spudoratamente le CAM come “sfruttando il potere del placebo” come un modo per difenderne l’utilità e la rilevanza. In tal modo, a loro piace attribuire poteri magici ai placebo, il che implica che i placebo possono fare molto di più che ridurre la percezione del dolore o altri sintomi soggettivi, ma in realtà possono portare a miglioramenti oggettivi in tutta una serie di malattie e condizioni. Alcuni arrivano persino a sostenere che ci possono essere effetti placebo senza inganno, citando un documento in cui gli investigatori – hai indovinato! – hanno usato l’inganno per convincere i loro pazienti che i loro placebo avrebbero alleviato i loro sintomi. Sempre più spesso, i placebo vengono invocati come mezzo per “sfruttare il potere della mente” sul corpo al fine di alleviare i sintomi e curare le malattie in quello che a volte sembra un magico e misterioso tour del cervello.
Parte di ciò che consente ai professionisti della CAM di farla franca è che gli effetti placebo sono poco compresi anche dalla maggior parte dei medici e, non sorprendentemente, ancora più poco compresi dal pubblico. Inoltre, a tutti noi piace pensare di avere più controllo di quello che abbiamo sul nostro corpo e, in particolare, su malattie e sintomi, motivo per cui la vendita di effetti placebo come mezzo per sfruttare un potere nascosto innato dobbiamo controllare il nostro corpi attraverso il potere della mente è così attraente per tanti, compresi alcuni scienziati e medici. L’Allegato A è Ted Kaptchuk, il ricercatore dell’Università di Harvard responsabile di un interessante studio sugli effetti del placebo nell’asma nell’invocazione del potere del placebo. Kimball Atwood ha scritto molto su Kaptchuk di recente, rivelando il suo background e le sue argomentazioni piuttosto dubbie. Più recentemente, tuttavia, Kaptchuk sembra essere ovunque, apparendo in articoli e interviste, promuovendo proprio l’argomento di cui sto parlando, che le CAM sono un modo per sfruttare gli effetti placebo, tanto che ho sentito che era ora di dare un’occhiata a questo argomento.
È qui, è lì, è ovunque
Nell’ultimo mese o giù di lì, Ted Kaptchuk è stato apparentemente ovunque in alcuni media molto importanti, tra cui:
Un articolo sul Wall Street Journal di Shirley S. Wang, Perché i placebo fanno miracoli: dalla perdita di peso alla fertilità, nuova legittimità per i trattamenti “falsi”.Un articolo sul New Yorker di Michael Spectre, The Power of Nothing: potrebbe studiare l’effetto placebo cambiare il modo in cui pensiamo alla medicina?Un articolo su The Atlantic di Elaine Schattner, The Placebo Debate: è immorale prescriverli ai pazienti?Un’intervista sul WBUR di Boston con Jessica Alpert, Demistificando il potere di “The Placebo Effect”Intervista su Science Friday con Ira Flatow, One Scholar’s Take On The Power of The Placebo
Molto di ciò che è stato pubblicato in queste storie mi ricorda quanto male vengano fraintesi i placebo. Forse l’esempio migliore (o, più appropriatamente, il “peggiore”) è l’articolo di Shirley S. Wang. Se vuoi un primer su come non scrivere sui placebo come giornalista, mi sarebbe difficile trovare un esempio migliore da studiare per te rispetto a questo articolo. Wang si innamora di tutti i tropi CAM/IM che amano usare per dimostrare che i loro metodi sono qualcosa di più che metodi inefficaci che possono provocare una risposta placebo. In effetti, saltando un po’ più avanti nel suo articolo, so che non ha alcuna comprensione dei problemi coinvolti – o anche un malinteso attivo – quando scrive un passaggio come questo:
Ted Kaptchuk, direttore dell’Harvard’s Program in Placebo Studies and the Therapeutic Encounter, e colleghi hanno dimostrato che l’inganno non è necessario affinché l’effetto placebo funzioni. A ottanta pazienti con sindrome dell’intestino irritabile, un disturbo gastrointestinale cronico, è stato assegnato un placebo o nessun trattamento. I pazienti del gruppo placebo hanno ricevuto pillole descritte come fatte con una sostanza inerte e che negli studi mostravano di migliorare i sintomi attraverso “processi di autoguarigione mente-corpo”. Ai partecipanti è stato detto che non dovevano credere nell’effetto placebo, ma che avrebbero dovuto prendere comunque le pillole, afferma il dott. Kaptchuk. Dopo tre settimane, i pazienti del gruppo placebo hanno riportato sensazioni di sollievo, una significativa riduzione di alcuni sintomi e un certo miglioramento della qualità della vita.
Wang si è innamorata così completamente della torsione che Kaptchuk ha dato a questo studio e quindi ovviamente non capisce di cosa sta scrivendo che mi fa immediatamente mettere in discussione il resto del suo articolo, in particolare le parti in cui cita gli studi. Fortunatamente, in questo caso, molti di noi hanno già scritto un blog sull’attuale articolo principale citato e hanno spiegato esattamente perché la rotazione di Kaptchuk secondo cui lo studio indicava che era possibile indurre risposte placebo senza inganno. La versione lunga è in questo è in questo post che ho scritto circa un anno fa. La versione breve è l’osservazione che i soggetti sono stati reclutati per questo studio da annunci che pubblicizzano un “nuovo studio sulla gestione mente-corpo dell’IBS [sindrome dell’intestino irritabile]”, che ha introdotto un bias di selezione per le persone inclini ad essere interessate alle interazioni “mente-corpo” . Inoltre, se è vero che Kaptchuk e il suo team hanno detto ai soggetti che avrebbero ricevuto placebo, ma hanno anche detto ai soggetti che le pillole di zucchero utilizzate “hanno dimostrato in rigorosi test clinici di produrre significativi processi di autoguarigione mente-corpo”, che è, per dirla gentilmente, un’esagerazione. Aggiungete a tutto questo il modo in cui i risultati sono stati misurati sono stati progettati su misura per esagerare. Il braccio senza trattamento ha dimostrato un punteggio di miglioramento globale IBS di 4 (nessun cambiamento) rispetto al braccio con placebo aperto, che ha avuto una media di 5 (leggermente migliorato). È altamente improbabile che questo sia clinicamente significativo. Nonostante tutti questi problemi, questo studio è stato ampiamente pubblicizzato come in qualche modo una prova schiacciante che gli effetti placebo possono essere invocati senza inganno quando è tutt’altro. La migliore svolta possibile che si potrebbe dare a questo studio è che è coerente con il lavoro precedente che gli effetti delle aspettative sono importanti negli effetti placebo. In altre parole, se ti aspetti un effetto, anche se sai che stai assumendo un placebo, è più probabile che ti sentirai meglio.
Certo, non dovrei essere troppo duro con Wang, suppongo, almeno non per questo. Dopotutto, a quanto pare ha ingannato lo stesso Edzard Ernst nel definirlo “elegante”. Menzionerò anche che discute anche (e ottiene per lo più ragione) un altro studio di cui ho scritto sul blog proprio la scorsa estate. In effetti, è stato uno studio che è stato messo in evidenza nel panel di discussione a cui ho partecipato al TAM la scorsa estate, insieme a Steve Novella, Kimball Atwood, Mark Crislip, Harriet Hall, Rachael Dunlop e Ginger Campbell. Steve ha anche scambiato maliziosamente avanti e indietro tra due dei grafici sul foglio per fare un punto. Sì, mi riferisco allo studio “placebo nell’asma” o, come l’ho chiamato io, Spin City, o come lo chiamava Peter Lipson Asma, placebo e come non uccidere i tuoi pazienti. Wang sottolinea correttamente che solo il trattamento attivo (albuterolo) ha migliorato la biologia sottostante, ma che entrambi i gruppi si sono sentiti meglio. Questa è più o meno la definizione stessa degli effetti placebo: sentirsi meglio senza alcun reale miglioramento fisiologico o correzione della fisiopatologia sottostante. Eppure non è questa l’impressione generale che dà il suo articolo, poiché cita una serie di studi che suggeriscono che gli effetti placebo sono più di un semplice effetto su “come una persona vive o reagisce a una malattia”. Usa persino un argomento di popolarità, sottolineando quanti medici prescrivono consapevolmente placebo sulla base di uno studio del 2008 che, non posso fare a meno di menzionare, ho anche scritto sul blog quando è uscito, così come hanno fatto Abel Pharmboy, Janet Stemwedel, Jake Young, revere, e Peter Lipson, che ha giustamente detto di questo studio: “Placebo – non penso che significhi quello che pensi che significhi”. Il motivo è che gli autori hanno contato molte cose come placebo, comprese le pillole note per avere un’effettiva attività farmacologica e come gli autori hanno definito il placebo, come ha sottolineato Peter:
Nello studio attuale, un placebo è definito come “risultati clinici positivi causati da un trattamento che non è attribuibile alle sue proprietà fisiche note o al meccanismo d’azione”. Ciò implica che il medico sa che il trattamento non dovrebbe funzionare o non capisce come funziona. Questa non è solo semantica; abbiamo a disposizione molti trattamenti di cui non si conosce l’esatto meccanismo d’azione, ma la cui efficacia è stata dimostrata. Se interpreti la definizione in modo meno rigoroso, definisce ossimoronicamente un placebo come qualcosa che funziona nonostante la sua mancanza di efficacia. Se prescrivo qualcosa aspettandomi un effetto prevedibile e produce quell’effetto, per definizione non è un placebo. Se prescrivo qualcosa che mi aspetto funzioni e non funziona, allora non è un placebo. Se prescrivo qualcosa aspettandomi un fallimento, ma funziona, sono un idiota fortunato. Ciò sembrerebbe implicare che non esiste un placebo (e potrei essere d’accordo).
Certamente, il nostro collega Mark Crislip è d’accordo, arrivando al punto di fare riferimento al mito del placebo e al placebo prostrato (sebbene il mio Crislipismo preferito sulle CAM e sui placebo fosse quando Crislip si riferiva alle CAM come gli occhiali da birra della medicina).